门诊手术医疗，门诊手术室规定可以做哪些手术

随着医保制度改革，这个消失多年的科室可能会在医院重新出现。

作者|许玉才

来源|看医界(ID: Vistamed)

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你们医院有门诊手术室吗？最近二十年好像没有。为什么不呢？因为随着医保覆盖面的不断扩大，以及医保政策不支持门诊手术费用报销，一直以来在各级医疗机构普遍存在的门诊手术室已经逐渐消失。

但随着医保制度改革，这个消失多年的科室可能会在医院重新出现。

8月26日，国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见(征求意见稿)》。意见拟规定普通门诊费用医保可报销，报销比例从50%起。门诊小病、常见病纳入医疗保险统筹基金支付范围。

有媒体认为，这是一种新的医保待遇。根据征求意见稿的规定，在门诊进行的部分手术也纳入统筹基金报销范围，参照住院报销管理。

为什么要建立医保门诊互助保障机制？

1998年，职工医疗保险制度建立以来，实行统筹基金与个人账户相结合的制度模式。统筹基金主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内的医疗费用。个人账户主要用于保障门诊小病，支付享受统筹基金报销待遇后个人承担的医疗费用。

根据《社会保险法》和基本医疗保险的有关规定，所有用人单位及其职工应当按照属地原则参加本统筹地区职工医疗保险，费用由用人单位和职工双方共同缴纳。用人单位的缴费率一般为职工工资总额的6%左右，职工的缴费率一般为本人工资收入的2%。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分计入个人账户，一般为30%。

由于个人(家庭)账户金额少，保障不足，互助能力差，容易诱发滥用，经常出现“老人、慢性病患者等需要的不够，而年轻人等需要的不够”，一些参保人往往认为“个人(家庭)账户里的钱是自己的”、“不用就浪费了”，容易造成滥用。

2003年新农合建立时，为了提高农村居民的积极性，扩大制度覆盖面，建立了个人(家庭)账户，主要用于支付小额门诊费用。

除了以上问题，还有一个问题就是资金余额躺在账上花不出去。国家医保局发布的《2019年全国医疗保险发展统计公报》显示，当年职工医保个人账户当期结余1116亿元，累计结余8426亿元，而躺在账户上花不完的这部分基金实际上一直在贬值缩水，变相造成了医保基金的“浪费”。因此，有必要对医保门诊制度进行改革。

将门诊小病和常见病纳入医保统筹基金支付范围有什么好处？

一方面解决了患者门诊报销不了的问题。长期以来，医疗保险基金分为两部分。门诊治疗费用只能由个人账户支付，而个人账户的资金是有限的。有的人钱不够，有的人不需要。目前建立门诊互助机制，实行门诊统筹，门诊医疗费用按住院报销，有效解决了门诊医疗报销问题。

另一方面也大大节约了医保基金。由于实行门诊统筹，原本可以在门诊进行的小手术不再需要住院，也不会占用紧张的医疗资源，更不会增加医保基金的负担。

为什么这么说？所谓门诊手术，就是不住院，在门诊手术室就可以做的小手术。几十分钟或者几个小时就可以搞定，简单方便又省钱。例如脂肪瘤切除(包括皮脂溢囊肿)、乳房切除术、腱膜囊肿切除、白内障手术(人工晶状体植入)、翼状胬肉切除(干细胞移植)、宫颈息肉、诊断性刮宫如常见损伤的清创缝合、体表良性肿瘤切除、甲沟炎除甲、浅表赘生物切除、疣等。、包皮过长或包茎的手术，有的门诊条件好。门诊手术室一直是医院的重要科室之一。

当然，门诊手术室的消失不仅仅是因为医保不报销。作为医院，除了考虑医疗安全，更多考虑的是经济效益和收入。所以很多医院取消门诊手术室，医保不报销只是借口。

门诊手术可以报销，门诊手术室可以蓬勃发展？

不一定。兴趣可能是撬动的主要杠杆。预计这一切必然会随着医保支付制度改革的深入而上升。具体的医保支付制度有哪些？比如，随着总额预付、按病种付费、DRG等一系列政策的实施。，曾经销声匿迹的医院门诊手术室，可能又繁荣起来了。

当然，与此同时，受医保支付影响多年、无法更快推广的日间手术，也一定会因为更能节省医保资金而受到重视。因为这是医疗改革的方向。(本文为《看医界》刊发。转载必须获得授权，并在文章开头注明作者和出处。编辑|胡芳)

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