各具特色的国外长护险

作者｜中国太平《长期护理保险白皮书》编委会

提要：

我国在发展长期护理保险制度时，应遵循我国社会保障制度的变迁规律，打造具有中国特色的长期护理保险制度。

构建医疗、护理、生活照料相互衔接、分级管理的服务体系，是实现老年人长期照护、提高照护效率的重要举措。

尽管长期护理保险制度的设计强调政府在宏观社会风险管理中的作用，但即使采取社会保险模式，也不应忽视发挥受益人个人和家庭的作用。

老年人的长期护理问题，已经成为世界各国普遍关注的社会议题。

德国、日本、美国、新加坡等发达国家较早关注该问题，并陆续出台相关政策予以应对，经过多年的经验积累和改进，已形成较为完备的制度体系，并在各自制度环境中形成各具特色的模式。

在发展模式上，国际上主要有以德国、日本为典型的政府主导的社会长期护理保险，以美国为典型的市场主导的商业长期护理保险，以及以新加坡为代表的由公私融合转为政府主导的长期护理保险模式。

下面，让我们走近国外典型的长期护理保险模式，去感受一下各国长护险的特色。

德国长护险：实行“双轨制”

德国于1994年通过《长期护理保险法案》并在次年1月正式施行，长期护理保险成为德国社会保险体系的第五大支柱，其基本制度框架成型并一直持续到2008年。随后，德国进行了一系列改革，在给付资格、给付水平、给付类型等方面采取了新措施，并把商业长护险引入到制度设计中（见表1）。

据统计，截至2019年，约88%的德国居民投保了社会长护险，11%的居民购买了强制性的商业长护险，以上两项强制性制度安排实现了长护险在德国社会的全覆盖。

在德国，社会长期护理保险的制度设计主要有以下几项。

●参保范围

根据规定，18周岁及以上的公民均需参加长期护理保险，未成年人跟随其父母参保，军人、警察、公务员以及生活困难人群、学生等特定群体均按照不同制度安排纳入保障，自由职业者和高收入者可以在社会长期护理保险和商业长期护理保险中二选一，德国几乎实现了长期护理保险的全覆盖。

●筹资方式

德国社会长期护理保险的筹资由雇主和个人双方同比例共担，采取现收现付制，其是为了满足日渐多样化的护理需求而灵活安排的保障形式，各年缴费比例不同，呈逐年上升趋势。

●失能评估

德国社会长期护理保险的失能评估由疾病基金的医疗服务中心根据申请者持续的身体、认知或心理障碍以及与健康相关的自我管理的自主程度进行专业鉴定。依据移动能力、认知和行动能力、行为方式和心理问题状态、自我调养、克服及应对疾病治疗的要求及负担、日常生活塑造和交往六个维度来评分赋权。护理等级共分为五级。

●给付范围和方式

一是给付范围。根据护理等级，以一次性支付的形式提供保险给付，剩余部分则由个人或家庭负担，如果个人或家庭仍无法支付剩余护理费用，则在经过经济审查后，可申请社会救助来支付个人自付部分的资金。同时，德国社会长护险还系统性地将除失能人员之外的认知和精神障碍者纳入保险给付范围。

二是给付方式。德国社会长护险给付方式可以分为现金给付、服务给付、混合给付。现金给付主要用于居家亲属护理，服务给付的类型包括居家护理、非全日机构护理、全日机构护理、暂托护理四种。受益人可以依据自身需求选择服务给付或现金给付，并且可以自主选择居家护理或护理院机构护理。

综合来看，与医疗保险制度类似，德国的长期护理保险制度也实行“双轨制”，尽可能地覆盖全体居民。在投保条件上，商业保险公司承接商业长护险必须坚持“非歧视原则”，不得以风险较高拒绝任何投保人，只允许对投保人进行差异化给付。

在德国，强制性的社会长护险制度仍然无法覆盖长期护理的全部成本，因此，健康险公司和寿险公司还开发了补充性商业长护险来填补缺口。健康险公司提供费用报销型产品，可以全部或部分报销超过强制性计划范围外的费用，以及发放护理津贴。

总的来说，德国长期护理保险基金收入的绝大部分来自社会长护险的保费收入，2019年约占保费收入的91%。这和德国全民参与，以社会长护险为主、商业长护险做补充的长护险体制是相符的。

日本长护险：政府主导

1997年12月，日本议会通过了《介护保险法》，并于2000年4月1日开始实施。从改革的时间轴上看，日本护理保险制度（日本称为介护保险制度）为了完成效益更高的制度替代，有效满足护理需求，先后进行了五个阶段的改革与发展。

总体上，日本长期护理保险制度在保费缴纳、保险支付等方面的程序及相关规定方面都较为详尽和严格，并采用由政府作为管理主体强制实施的方式，是一项强制性的社会保险制度。

日本社会长期护理保险的制度设计主要有以下几项。

●参保范围

日本介护保险制度参保群体主要覆盖40岁及以上全体国民，并以65岁为界限将参保人分为两类群体，在保费缴纳、待遇给付、服务方式等方面对其进行不同的制度设计。2020年，第1号被保险者（65周岁及以上的老年人）为3525万人，其中，75岁以上有572万人；第2号被保险者（40周岁至64周岁的人群）为4192万人。

●筹资方式

如图1所示，日本介护保险计划的资金来源于税收和保险金，各占50%。税收部分由政府公共资金负担，其中，中央政府承担25%，并拿出其负担资金的五分之一（25%×20%）作为调整补助金划拨给那些低收入老人或高龄老人居多的市町村（行政级别相当于中国区县级），以平衡和分担各市町村负担；地方政府中的都道府县、市町村各承担总资金的12.5%。

保险金部分，介护保险法规定40岁及以上的雇员和居民都必须参加并缴纳一定的保费，第1号被保险者和第2号被保险者的费用负担根据人口构成比，每三年重新评估。财政稳定基金将对第1号被保险者中的低收入者进行补贴。

●失能评估

日本介护保险制度中的失能评估过程较为复杂（见图2），申请人向市町村提出申请，然后由市町村进行调查访问，注册调查员对申请人的身体和精神状态进行调查（包括基本项目7大类74项和特别说明），对申请人的状态进行等级评定，并由医生出具意见书。

资格认定部门根据失能程度将护理等级分为需要支援和需要护理两种。

一是需要支援服务，针对失能程度相对较轻，维持入浴、排便、进食等日常生活活动有一定困难且需要帮助的老人；二是需要护理服务，针对失能程度更重且需要进行日常护理的老人。

●给付范围和方式

一是给付范围。根据介护保险法规定，65岁及以上老年人是主要被保险人，其因卧床不起、身体虚弱或患有痴呆症而需要长期护理或支持的，需失能持续6个月以上，且经评定机构评估符合条件的，即可享受介护保险给付，并可在介护保险制度下接受护理；而因身体虚弱需要支持的人将获得家庭服务，以防止机构护理的过度使用。

二是给付方式。日本介护保险制度的给付方式主要为服务供给，除了一些对高额护理服务的补贴外，日本长护险基金支付中的95%左右集中在各类实物服务方面。其中，服务形式主要分为居家护理服务、社区护理服务和机构护理服务三大类。被保险人在享受服务时，个人只需要负担10%的长期护理费用，余下的90%由长护险基金来支付，对于超出长护险支付限额的部分则由个人自付。

总体上，早在政府出台长期护理保险之前，1989年东京海上日动火灾保险公司便开发了业内第一款长护费用补偿保险。不过，由于介护保险制度的实施，公共保障计划负担了日本长期护理费用的90%，日本消费者便没有购买额外商业长护险的动力。

此外，保险公司缺乏经验数据积累导致商业长护险产品的定价比较困难，保险公司深度参与商业长护险市场的意愿也不强。截至2020年3月末，商业长护险的存量保单约为380万件，仅占同期存量人寿保险保单的2%左右。

美国长护险：市场主导、政府保底

美国长期护理保险体系由社会长期护理保障计划和商业长期护理保险两部分构成，其中商业保险在美国长护险体系中占主导地位。美国没有建立覆盖全民的长期护理保险体系，而是坚持“市场主导、政府保底”的原则。美国社会长期护理保障计划起源于1965年，由医疗保险和医疗救助组成的社会医疗保障制度来支撑。

商业长期护理保险出现于1974年，但初期发展缓慢，直至1996年，美国联邦政府出台《健康保险携带和责任法案》，在财税政策上对商业长期护理保险给予支持，随着医疗保障体系改革的推进和相关法规政策的出台，商业长期护理保险得以迅速发展。进入21世纪后，由于恶性低价竞争、低利率等的冲击，绝大多数保险公司的长护险业务处于亏损状态，截至2020年，美国经营商业长护险的公司数量仅为12家。

在美国，社会长护险和商业长护险的制度设计主要有以下特征。

●美国社会长护险

一是医疗保险（Medicare）。

医疗保险由Part A住院保险、Part B补充医疗保险、Part C医保优势计划、Part D处方药计划四部分组成，其中，与长期护理有关系的为Part A和Part B，覆盖人群主要是年龄在65岁及以上的老年人或65岁以下残疾和永久性肾功能衰竭的群体，实现对老年人和特定人群的保障。医疗保险只涵盖了必要的医疗保健，专注于医疗急症护理，几乎均为疾病后的短期和急性护理，而不是真正意义上的长期护理。

二是医疗救助计划（Medicaid）。

医疗救助计划是美国社会长期护理保险的“最后支付者”，覆盖群体仅为贫困线以下的人群，对低收入家庭提供长期护理保障。其使用者无需缴费，但这一计划对受益人有收入和财产方面的资格限制。

三是长期护理合作计划。

长期护理合作计划由加利福尼亚州、康涅狄格州、印第安纳州和纽约州等四州于1990年开始实施，目前，已有172000个合作计划正在实施。不同于前面两项政策需要政府单独筹资，长期护理合作计划则由政府和私人保险公司合作推行，目的是减轻Medicaid的财政负担，主要是鼓励中低收入者购买由政府和私人保险公司合作推出的长期护理保险计划。

●美国商业长护险

第一，参保范围。

美国商业长期护理保险设立的目的在于满足被社会长期护理保险排除在外的中高收入人群的长期护理需求，具有灵活性较大、市场竞争大、种类多样等特点，但美国公民参加商业长期护理保险的积极性较低。数据显示，2000年美国商业长期护理保险保障人数为450万人，2010年为730万人，2019年下降为644万人。另一项数据也显示，2008年55岁到65岁的老人中仅有8.8%拥有商业长护险，65岁及以上老人中也仅有12.4%的人购买了商业长护险。

第二，筹资方式。

资金来源主要包括保费收入、保费投资收益和政府财政支持。考虑到护理费用会随着通胀逐年上涨，大多数商业长期护理保险会有抗通胀条款，通常以两种方式提供通胀保护：一是自动通胀保护，保额通常按照每年5%增长，但所缴纳保费的金额不变；二是保险单赋予被保险人定期增加保费的权利，但保险公司需经详细经验分析并提交相关资料给当地保险监管部门批准。

第三，失能评估。

美国商业长期护理保险对于受益人的评估，最常见的方法是依据日常生活活动（ADL），很多商业保险公司根据洗澡、控制、穿衣、进食、如厕和移动六项ADLs评估结果来确定被保险人是否获得保险给付。如果一个被保险人不能完成六项ADLs中的两项及其以上，就会被评估为满足长期护理保险的索赔条件。

第四，给付范围和方式。

在给付范围方面，一是日常生活能力丧失人群；二是有认知功能障碍的老年人，如阿尔茨海默症或其他痴呆疾病；三是有必要的医生认证和住院治疗。

在给付方式方面，主要以支付相关护理服务费用的现金补偿给付为主，主要有以下三种：当被保险人接受合规服务后，保险公司对其作出费用补偿；若赔款，需由保险公司认定其是否有资格以及投保的险种是否包括所选择的服务内容；残疾人士符合标准时，即使没有接受任何长护服务，每天都将收到护理费用。

新加坡长护险：由公私融合转为政府主导

新加坡长期护理保险制度的发展可以分为三个阶段。第一阶段和第二阶段为公私合作的自愿性长期护理保险，第三阶段的政策转变为强制性长期护理保险。

一是自愿性长期护理保险计划探索期——乐龄健保300计划（2002-2006年）。

这一阶段，长护险将覆盖人群扩大到所有年龄介于40岁至69岁的新加坡公民和永久居民。该计划规定，拥有健康储蓄账户的居民在符合年龄后均会自动参加该计划，但可以在参保后3个月内选择退出。

二是自愿性长期护理保险计划调整期——乐龄健保400计划（2007-2019年）。

2007年，乐龄健保计划升级，与原先的政策相比，符合条件的群体每月的赔偿额从300新元提高到400新元，赔偿年限也从5年提升至6年。同时，该计划还引入了英杰华人寿保险的参与。同年，新加坡政府还推出了“乐龄健保补充计划”，该计划主要是由经办乐龄健保基本计划的商业保险公司开发新的护理保险产品，以缩小保障缺口。

三是强制性社会长期护理保险计划——“终身护保计划”。

新加坡政府于2020年10月通过相关法案推出“终身护保计划”。该项计划为政府经营的非营利性强制参保的社会长期护理保险制度，主要是对患有严重残疾，特别是在老年期间需要长期的家庭和医疗护理（即长期护理）的新加坡人提供基本的经济支持。

新加坡的长期护理保险计划主要有以下特征。

●参保范围

该计划具有普惠性和强制性，在推出时，1980年之前出生的新加坡人可以继续承保乐龄健保计划或者选择加入终身护保计划，1980年至1990年出生的新加坡公民和永久居民强制参保，后续年满30岁的新加坡公民和永久居民实行自动加入。较低的参保年龄将累计更高的保费，以支付较高的赔付支出。

●筹资方式

“终身护保计划”采用预先筹资的方式，以个人缴费为主，政府财政补贴低收入群体。个人缴费需要从30岁开始，一直缴纳到67岁，由个人的医疗储蓄存款支付保费。对于低收入和中等收入家庭等群体，政府会提供相应的保费补贴，家庭月均收入在1200新元以下的，政府财政补贴保费的30%；月均收入在1201-2000新元的，财政补贴25%；月均收入在2001-2800新元的，财政补贴20%。此外，1980年或以后出生的新加坡公民，在2020年至2024年的这5年将获得差异化过渡性补贴，并在家庭收入调查的补贴基础上发放，以减少这几年应缴的保费。

●失能评估

新加坡对失能的定级标准主要是通过ADL来判断护理需求。例如，2020年10月通过“终身护保计划”后，个人在新加坡卫生部认可的残疾评估员评估后，向综合护理机构提交申请，评估需要收取门诊费用100新元，出诊需收取250新元，第一次评估的费用可免除。

●给付范围和方式

“终身护保计划”主要以现金给付方式给予失能人员补助，目的是便于被保险者及家属灵活安排护理形式，如家庭护理或养老院护理等。

启示

对比以上4个发达国家的长期护理保险发展模式，有以下五点启示值得关注。

●制度选择需符合具体国情

德国、日本、美国、新加坡四国均是在人口老龄化加剧、家庭结构改变、政府保障基金赤字、社会福利危机等情况下建立起长期护理保险制度，并通过减少社会福利支出、提倡个人和社会对他人的责任，以解决居民对社会福利日益增长的需求同政府财政压力逐渐扩大的矛盾。

为积极应对老龄化带来的社会福利危机，各国开始对本国福利体系进行改革，“第三条道路”“福利多元主义”等理论被不断提出与尝试。因此，各国建立的长期护理保险体制均符合当时社会福利改革的主题。

可见，我国在发展长期护理保险制度时，应遵循我国社会保障制度的变迁规律，打造具有中国特色的长期护理保险制度。

●建设多层次、多类型的混合保险体系

一方面，应考虑不同群体的需求，既要满足低收入人群的长期护理服务需求，也要鼓励中高收入人群购买福利待遇更好的商业长期护理保险。同时，根据照护服务的不同类别，设定多层次保险给付标准，从老龄人口、失能人口多元化照护服务需求出发，充分发挥保险给付的优化调节作用。

另一方面，良好的体系建设应该同时发挥政府和市场的双重机制作用，鼓励企业与民间组织参与，实现政府与市场在长期护理保险制度建设中的分工与互补。

●构建相互衔接、分级管理的整合式长期护理服务体系

长期护理服务体系应由生活服务、医疗服务、社会性服务组成，其中生活服务包括做饭、卫生打扫、休闲娱乐等日常生活照料服务，医疗服务包括疾病预防、慢性病护理、大病康复、临终关怀等专业服务，社会性服务则包括家庭“喘息服务”等。

由于老年人失能失智程度不一样，其护理需求也有所差异，因此，构建医疗、护理、生活照料相互衔接、分级管理的服务体系，是实现老年人长期照护、提高照护效率的重要举措。

以日本为例，日本护理服务的核心理念是持续照顾，从老年人身体状况和服务需求出发，通过统一评估机制，建立了家庭、社区、机构相互衔接的护理体系。尽管加入长期护理保险是强制性的，但老人可以自由选择申请符合自己身体状况的护理等级，经过专家审核后按实际情况提供相应服务。由于日本社会福利和卫生同属于厚生劳动省（福利与卫生部）一个部门管理，护理服务资源优化组合，没有“碎片”分割，实现了一体化、分级分类管理的老年人照护服务链。

●贯彻个人分担与政府有限责任的原则

尽管长期护理保险制度的设计强调政府在宏观社会风险管理中的作用，但即使采取社会保险模式，也不应忽视发挥受益人个人和家庭的作用。

例如，德国鼓励由家庭承担绝大部分的护理工作，实行护理成本共担机制等。

新加坡政府则在社会保障方面倡导“自我保障”的核心理念，主张每一代人对自己负责，政府只提供最低保障，帮助那些自助者。在新加坡长期护理保险计划中也体现了上述原则，该计划的资金主要来源于健康储蓄计划，通过年轻时的投保，为年老的护理提供保障储蓄，体现了个人负责原则。同时，政府承担了组织和有限责任，一是基于家庭收入和组屋价值，对中低收入者提供精准保费补贴；二是对已经需要护理的，提供配套的专项援助基金；三是为引导鼓励参保，提供过渡补贴；四是开展乐龄公寓等配套计划。

●选择逐步完善的渐进道路和灵活调整机制

以新加坡为例，其护理保障制度改革走的是逐步推进和完善的渐进式道路。政府根据实际情况和需要，及时研究并推出相应保障计划，同时做出适当的调整，使其不断适应和满足实际需要。

新加坡政府于2002年推出“乐龄健保300计划”，以适应老龄化社会的需要。在2007年进行评估后，考虑到费用上涨及基本医疗保障程度较低，推出了“乐龄健保400计划”，同时推出补充计划。2020年，新加坡政府基于老龄化加剧的趋势，推出强制的终身护保计划，更加符合社会保险的基本原则和发展规律。

（责任编辑：刘强）