今年以来，黑龙江省各级医疗保障部门持续加大依法依规打击案件力度，形成了打击欺诈和保险欺诈的高压态势。17日，我省医保局曝光骗保典型案例。全省医保部门解除医保协议102起，暂停医保380起，移交司法机关9起，拒付医保基金3239起，行政罚款51起，约谈413人，限期整改714起，通报批评1057起，其他违规130起，追回医保基金12296.25万元。
典型案件
1.呼兰区德济堂大药房违规为他人结算医保费用。
经哈尔滨市医保局调查，呼兰区德济堂大药房为未取得医保定点资格的哈尔滨德仁堂大药房有限公司德姬分公司结算医保费用，涉嫌于2019年4月5日至2020年4月骗取医保基金721753.69元。根据规定，哈尔滨市医保局将涉嫌骗保问题移送公安机关，对涉事药店作出注销协议，违规所涉金额予以追缴。
2、克东县城乡居民参保人员伪造住院票据骗取医疗保险基金。
根据要求，克东县医疗保障局对2016年以来住院费用超过5万元的票据进行了全面审核。在审查账单中发现，被保险人李某2016年住院账单涉嫌骗保诈骗，其报销手续由李大爷提交。伪造住院收据骗取保险金涉及三次违规，共计花费423451.86元，基金支付199468.00元。因该案涉嫌刑事犯罪，克东县医疗保障局于2018年底将其移交公安机关，公安部门已认定3张票据为伪造。2019年9月5日，李家人将部分违法所得150，700.00元退回医保基金专用账户。2019年9月6日，李大爷因犯诈骗罪，被判处有期徒刑5年，缓刑5年，并处罚金5万元。
3.牡丹江艾博老年医院非法骗取医疗保险基金。
2019年7月24日，牡丹江市医保局和市场监管局联合对牡丹江艾博老年医院进行调查，发现该单位财务涉及出资(医保拨付资金为企业账户，医院私自转入个人账户支付住院费用)。该案存在不合理医疗违规行为，经查仓库药品不符。根据规定，牡丹江市医疗保障局责令牡丹江艾博老年医院退还2019年1月至6月医疗保险基金266195.81元，中止其服务协议，并将其他涉嫌犯罪问题移送公安机关处理。
4.富锦市妇幼保健院违规收费。
经富锦市医保局调查，2019年，富锦市妇幼保健院多收导尿费，违规收取一次性镊子费用，共计51397元，涉及医保基金33669.91元。根据规定，责令医院退还多收的医疗服务设施费用33669.91元。
5、肇源县舆论乡村医生虚假住院骗取医保基金案。
经肇源县医疗保障局调查，肇源县民意乡公营子村卫生院村医池某在借调至民意乡卫生院期间，借用他人医保卡、身份证办理虚假住院手续23次，骗取国家新型农村合作医疗基金34235元。由于池涉嫌公职人员犯罪，肇源县医疗保障局将案件移送县纪委。肇源县纪委介入调查后，将池涉嫌犯罪问题移送公安机关。池向肇源县民意乡卫生院退还违规套取的医疗保险金共计84576元。2019年10月23日，民意乡卫生院将资金退回医保局城乡居民医保基金收入户。
6、虎林永江口腔医院虚构病历骗取医保基金。
据鸡西市医保局调查，虎林市永江口腔医院存在虚构病历的情况。种植牙、拔牙的项目改为阻生牙、牙尖囊肿，纳入医疗服务项目获得医保基金。将对方医院的化验单、胸透等医学检查项目虚假列为检查费用，并虚开检查报告，与购销存事实不符。没有病人进出医院的相关程序。虎林市医疗保障局已全额追回该医院2015年1月至2019年4月违规骗取的医保基金2230377.55元。虎林市医疗保障局解除了与虎林市永江口腔医院的医保定点服务协议，拒付该医院2019年5-6月支付的医保基金212135.38元，同时按规定将虎林市永江口腔医院涉嫌违法问题线索移交公安机关。
7.蓟县双鸭山中天医院对尿毒症透析患者重复收费。
经蓟县医保局调查，双鸭山中天医院收治参保尿毒症透析患者，在收取医保基金支付的血液灌流费的同时，收取血液透析费，涉及73名尿毒症透析患者。蓟县医疗保障局已责令双鸭山中天医院退还违规资金18583.50元。
8.伊春市乌马河区康益乐大药房因哄抬价格被解除医保服务协议。
经宜春市医保局和宜春市市场监管局调查，宜春市乌马河区康益乐大药房在今年疫情期间销售林宝药业有限公司生产的10 ml双黄连口服液，构成哄抬价格的违法行为。伊春市医疗保障局已作出协议，取消伊春市乌马河区康益乐药店医保定点服务，3年内不得申请医保定点零售药店待遇。
9、哈尔滨市城乡居民参保人员伪造医疗文书骗取医疗保险基金案。
经哈尔滨市医保局调查，参保人刘某及其代理人王某通过伪造医疗单据、向医保中心联合办公窗口提供虚假住院信息等方式，于2018年11月、2019年11月骗取哈尔滨市城乡居民医保统筹基金21725.6元。调查期间，刘将违规报销的医保基金全额退回医保中心基金支出户。按照规定，哈尔滨市医疗和社会保障局将相关证据材料移送公安机关调查。
10.齐齐哈尔二机床集团职工医院违规住院。
2020年3月，经齐齐哈尔市医疗保障局调查，齐齐哈尔二机床集团职工医院收治“白内障”住院患者时，79名患者当天手术后立即出院，在门诊换药治疗。医院没有为这些患者办理出院手续，而是按照住院管理继续住院，形成挂床住院，违规申报结算医保基金73785.76元。按照规定，医院违规问题移交市纪委监委，责令医院立即退回违规费用，暂停眼科服务资格，立即整改，并列为每月重点审计对象。
11.勃利县中医院违规住院。
据勃利县医保部门调查，勃利县中医院存在分解住院问题。患者15天内同一疾病同一治疗方案反复住院。根据规定，勃利县医保部门责令医院退还违规金额17524.89元。
12.萝北县参保城镇职工伪造票据骗取医保基金。
经萝北县医保局调查，郑某2011年在天津环湖医院发生的住院费用，患者姓名、住院号、住院时间长度一致，但总金额与住院记录不符，涉嫌伪造票据骗取医保基金。经对郑某提交的2009年至2018年医疗票据逐一核对，并派员赴天津环湖医院调查取证，确定郑某涉嫌伪造票据骗取医保基金共计21853.43元。萝北县医保局将郑涉嫌诈骗问题移交公安机关。
13、黑龙江省嫩江市天润人民医药连锁有限公司嫩江第二分公司调剂销售药品项目。
嫩江医疗保障局对黑龙江省天润百姓医药连锁有限公司嫩江二分公司进行检查，发现定点药店于2020年7月1日和2020年7月6日两次违规为购药人刷卡。具体事实如下:购药人于2020年7月1日实际购买了“盛康源鱼油软胶囊”，在申请医保结算时改为“布地奈德混悬吸入剂”，申报金额为80.40元；2020年7月6日，购药人在办理医保结算时，竟购买了“金奥力鱼油软胶囊”，并将其改为“稳心颗粒”。数量1箱，申报金额108元。根据规定，黑龙江省天润百姓医药连锁有限公司嫩江二分院拒绝支付违法费用188.40元，其医保协议终止。
14.望奎县东升乡卫生院伪造检查化验报告，骗取医保基金。
经绥化市医疗保障局调查，2018年，望奎县东升乡卫生院通过伪造检查、化验报告等方式，骗取医保基金235371.91元。根据规定，绥化市医疗保障局责令退还骗取的医疗保险基金235371.91元，并处以骗取金额两倍的罚款470743.82元，责令限期改正违法行为。该案已于2020年4月27日移交公安机关。
15.望奎县回旗满族镇卫生院虚构病情骗取医保基金。
经绥化市医保局调查，望奎县会旗满族镇卫生院以伪造检查报告为诊断依据，虚构病情，在2018年骗取医保基金241277.26元。根据规定，绥化市医疗保障局责令退还骗取的医保基金241277.26元，并处骗取金额两倍的罚款482554.52元，并责令限期改正违法行为。该案已于2020年4月27日移交公安机关。
16.大兴安岭华辰医药连锁有限公司塔河太和大药房虚假销售药品骗取社会保险基金。
经大兴安岭地区行政公署医疗保障局调查，大兴安岭华辰医药连锁有限公司塔河县太和大药房在2020年1月至5月期间，利用65岁以上老年人可享受慢性病治疗的政策，通过虚假售药的方式，先后从5名65岁以上参保人员医保统筹基金中套现4907元并暂存于药房，参保人员用套取的资金购买非慢性病药品。根据规定，大兴安岭地区行署医疗保障局责令大兴安岭华辰医药连锁有限公司塔河泰和大药房返还骗取的医保基金4907元，并处以三次罚款14721元。
来源:领先新闻生活报记者陆晓燕
资料来源:《生活报》
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